Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция


Моля, чрез тази форма изпращайте всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на „СОЛ БЪЛГАРИЯ“ ЕАД.

За да бъде съобщението валидно полетата, отбелязани със звезда (*) са задължителни.

В случай на проблеми, възникнали по време на бременност, при аборт или дефекти и увреждане на плода, моля, съобщете всички лекарства, употребявани по време на бременността, в полето „Допълнителна информация“.

Този документ е поверителен! Информацията за пациента не се разкрива! Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване принципите за конфиденциалност.
Съобщение за нежелана лекарствена реакция може да се подаде и на:

тел: 02/ 9366763, 9366805
факс: 02/ 9366449
email: office@solbulgaria.com

 


Данни за лицето, даващо информация:


ДаНе

Данни за пациента:


МъжЖена


Подозиран лекарствен продукт 1


ДаНеНамалена доза


ДаНеНеизвестно


Подозиран лекарствен продукт 2


ДаНеНамалена доза


ДаНеНеизвестно


Прием на други лекарства


Нежелана лекарствена реакция


Причинно-следствена връзка
сигурнавероятнавъзможнаневероятнаусловнанекласифицируема

Отшумява ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?
даненеизвестно

Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?
даненеизвестно

Довела ли е нежеланата реакция до:

Допълнителна информация